Home Consult Support Webshop               
 
Home > Support >
Consult Intakeformulier
 
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn voordat u eventueel een afspraak maakt, willen wij u vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen. Naar aanleiding hiervan zal onze medisch camouflagespecialiste telefonisch contact opnemen om met u de verschillende mogelijkheden door te nemen en indien gewenst gelijk een afspraak te maken.

Er wordt zorgvuldig en discreet met uw gegevens omgegaan. Ze worden op geen enkele manier gedeeld met derden.
 
     
Uw naam:
Straat en Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Beschrijf hier a.u.b. uw huidprobleem:
In welk(e) consult(en) bent u geïnteresseerd?
  Consult A
Basis kleurbepaling. Korte instructie. Max. 30 minuten. Niet geschikt als u niet eerder Dermacolor gebruikt hebt.
EUR 39.00 incl BTW
     
  Consult B
Uitgebreide kleurbepaling. Persoonlijke training in mengen en opbrengen. Ons populairste consult. Max. 2 uur.
EUR 95.00 incl BTW
     
  Consult C
Vervolg op B. Aandacht voor beauty make-up. Max. 2 uur.
EUR 95.00 incl BTW
     
  Consult B + C
Voordeel bij gelijktijdige boeking. De consulten vinden op twee verschillende dagen plaats en bouwen op elkaar voort.
EUR 179.00 incl BTW
     
    Klik hier voor meer informatie.
Gebruikt u al Dermacolor? Ja 
Nee (in dit geval is Consult A niet mogelijk!)
  Zo ja, wie is uw huidige leverancier?



En welke kleur(en) gebruikt u?

Valt de camouflage voor u onder verzekerde zorg? Ja  Nee  Weet ik niet
Op welke tijden (ook 's avonds) kunnen wij het beste telefonisch contact opnemen?
Eventuele vragen/opmerkingen: